ALKOL-BARBİTÜRAT-BENZODİAZEPİN BAĞIMLILIĞI
ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞU
GENEL BİLGİLER
Alkol sosyal kullanımı da olan psikoaktif bir maddedir.
Türkiye İstatistik Kurumunun 2012 yılı verilerine göre Türkiye’de alkol kullanım oranı %10,4’tür.
En önemli metabolik etkiler alkol yıkımı sırasında oluşan asetaldehitten kaynaklanır.
KC’de yağ metabolizmasını bozar ve lipid birikmesine, lipoprotein yapılmasına, glikoneogenezisi etkileyerek kan şekerinin düşmesine, kan laktat düzeyinin artmasına, ürik asid atılımının azalmasına neden olur.
Alkol beyinde korteks hücreleri üzerine inhibitör etki yapar ve bu nedenle üst merkezlerin denetimi zayıflar.
Alkol serebellar sistem üzerinde etkili olup bu sistemin işlevlerini bozar (atletik performans düşer, denge bozulur, ardı sıra hareketler yapılamaz).
DSM-V ALKOL KULLANIM BOZUKLULUĞU TANISI
On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gösteren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir alkol kullanım örüntüsü:
1. Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak alkol alınır.
2. Alkol kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır.
3. Alkol elde etmek, alkol kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman aynlır.
4. Alkol kullanmaya içinin gitmesi ya da alkol kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.
5. İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici alkol kullanımı.
6. Alkolün etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da7. Alkol kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.
8. Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda alkol kullanma.
9. Büyük bir olasılıkla alkolün neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın alkol kullanımı sürdürülür.
10. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması:
a. Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde alkol kullanma gereksinimi. b. Aynı ölçüde alkol kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.
11. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş olması:
a. Alkole özgü yoksunluk sendromu.
b. Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için alkol (ya da benzodiazepin gibi yakından ilişkili bir madde) alınır kişilerarası sorunlar olmasına karşın alkol kullanımını sürdürme.
ALKOL BAĞIMLISININ FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ
Hekim fiziksel muayene ve laboratuar testleri olarak şu bulguları ve belirtileri elde ederse bir alkol sorunu olduğunu düşünebilir ve bu yönde öykü derinleştirilebilir.
• Arkussenilis
• Kırmızı burun
• Palmareritem
• Parmaklarda sıgara yanıkları
• KC de ağrısız büyüme
• Ciddi üst abdominal bölge ağrıları (pankreatite bağlı olarak) • Kol ve bacaklarda zayıflama, kuvvet ve duyu azalması (nöropati)
• Laboraratuar bulguları olarak GGT yükselmesi
• MCV’de yükselme, trigliserid, ürik asid ve ürede yükselme
• CDT (serum carbohydrate- deficienttransferrin) da düşme
ALKOL BAĞIMLILIĞINDA KULLANILAN TESTLER
Bu konu ile ilgili birçok test varsa da en çok kullanılanlar aşağıda yazılı olanlardır:
1) CAGE testi 4 sorudan oluşmuş olup 2 tanesine evet denmesi % 70-80 - 4 tanesine evet denmesi % 100 alkol bağımlılığı tanısını koydurur.
2)Michigan AlcoholismScreening Test 24 sorudan oluşmuş olup % 90 oranında alkol ile ilişkili sorunlara tanı koydurur.
3)TheAlcoholUseDisorderİdentification Test 10 sorudan oluşmuş, alkolle ilgili sorunları değerlendirmede güvenilir olup içme paternini test eder.
ALKOL BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Alkol bağımlılığında tedavinin aşamaları şunlardır:
1. İlk bölüm bir süredir alınan alkolü kesme tedavisidir. Alkolün kesilmesi sonucu olağan yoksunluk belirtilerinin ortadan kalmasına yardımcı olan ilaç kullanımı ve diğer tıbbi müdahaleleri içerir.
2. Rehabilitasyon dönemi: Bu dönemde kişi artık alkol yoksunluğundan kurtulmuştur. Yaşamdaki normal işlevlere dönebilme ve alkolsüz yaşama uyum sağlama bakımından hastaya bilgi ve beceriler kazandırılmaya çalışılır. Bunun için terapötik girişimlerden yararlanılır.
3. Nüksü (Relapsı) önleme: Tedavi modellerine göre değişmekle birlikte AA’nın (Adsız Alkolikler) 12 basamak temeli üzerinde kurulu önleme programlarıdır.
Nüksüengelleme aşamasında aynı zamanda ilaç tedavilerinin yeri vardır. Kullanılan ilaçları şöyle özetleyebiliriz:
1)Alkol bağımlılığında etkili olan nöromodilatör ve antiepileptikler :
Lityum carbonate ,Karbamazepine , Valproate , Gabapentine , Topiramate
2)İçme ve içki aramanın başlamasını bloke eden ilaçlar:
A)Alkol arama ve isteği (cravingi) azaltan ilaçlar:
Opioid antagonistleri (naltrekson), ondansetrone, dopamine antagonistleri, SSRI (?) acamprosate (?), topiramate (?), baclofen (?), lityum, SSRI, desipramine, tradozon
B)Akut veya uzamış yoksunlukta disfori ve diğer belirtileri azaltan ilaçlar:
Acamprosate, baclofen, antiepileptik ve nöromodilatörler
C)İmpulsiviteyi azaltan ilaçlar:
Dopamineagonist ve antagonistleri, serotoninantagonistleri ,komorbit psikiyatrik durumlar,antidepresan, anksiyolitik ve antipsikotikler
ALKOL YOKSUNLUĞU TANISI
A. Aşırı ölçüde ve uzun süreli alkol kullanımının bırakılması (ya da azaltılması).
B. A tanı ölçütünde tanımlanan alkol kullanımının bırakılmasından (ya da azaltılmasından) sonra, birkaç saatle, birkaç gün arasında değişen bir süre aralığından sonra aşağıdaki iki (ya da daha çok) belirti ya da bulgunun gelişmesi:
1. Otonom aşırı etkinlik (hiperaktivite) (örn. terleme ya da dakikada 100’ün üzerinde bir kalp atım hızı).
2. El titremesinde artma.
3. Uykusuzluk.
4. Bulantı ya da kusma.
5. Gelip geçici, görsel, dokunsal ya da duysal varsanılar ya da yanılsamalar.
6. Ruhsal-devinselkışkırma (psikomotor ajitasyon).
7. Bunaltı.
8. Jeneralize tonik-klonik katılmalar.
C. B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
D. Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği ya da yoksunluğu da
BENZODİAZEPİNLER GENEL BİLGİLER
Klordiazopoksidin1960’ta bulunuşundan beri benzodiazepinleranksiyete ve insomnia tedavisinde kullanılan ilk seçenek ilaç haline gelmişlerdir.
Benzodiazepinler diğer ilaçlarla daha az etkileşime girmekte, aşırı doz alındığında daha az riskler oluşturmaktadır. Bu ilaçlar kas gevşeticisi, antikonvulsan ve anksiyolitik etkilerinden ötürü kullanılmaktadırlar. Anksiyete tedavisinde yararları 2-4 hafta ile sınırlıdır.
Benzodiazepinlerinsuistimal riski unutulmadan yararlı oldukları alanda uygun şekilde kullanılmaları gerekir. Ağızdan ve parenteral kullanım preperatları vardır.
Özellikle serebral kortekste bulunan santral sinir sistemindeki spesifik reseptörlere etki ederler benzodiazepin -reseptör bağlantısı çeşitli nörotransmitterlerin inhibitör etkilerini güçlendirir. Örneğin, benzodiazepin GABA-reseptör bağlanmasını kolaylaştırarak membranınklorid iyonları iletkenliğini artırır ve normal nöronal işlevi inhibe eden membran polarizasyon değişikliğine neden olur.
BENZODİAZEPİNLERİN ETKİLERİ
Kardiyovaskülersisteme minimal düzeyde etki eder.Kan basıncı ve periferikvasküler direnci azaltma yönünde eğilim vardır.
Solunum sistemine etkileri; CO2 birikimine karşı duyarlığı azaltmaktadırlar. Çok küçük (IV) dozlarında dahi, özellikle Midazolamda, apne geliştiği bildirilmiştir. Bu nedenle dikkatli bir titrasyon ile kullanılmalıdır. Solunum durması için hazırlıklı olmak gereklidir.
Serebral etkileri; Barbitüratlardan az olmak üzere, serebral oksijen tüketimini, serebral kan akımını ve intrakranial basıncı düşürmektedir. Grand mal epilepsi tedavisinde, anterograd amnezi için premedikasyonda kullanılırlar. Spinalkord düzeyinde kas gevşetici etkiye sahiptirler.
Düşük dozlarda anksiyolitik, amnezik ve sedatif etkileri görülür. İndüksiyon dozlarında stupor ve bilinç kaybı oluşur. Analjezik etkileri yoktur.
BENZODİAZEPİN YAN TESİRLERİ
1)Uyuşukluk
2)Sarhoşluğa benzer durum(uyuklama, konfüzyon, dezoriyantasyon, ataksi)
3)Bellek zayıflaması
4)Amnezi
5)Görme bulanıklığı
6)Baş ağrısı
7)Konstipasyon
8)Hipotansiyon
9)Sürekli ve yüksek dozda uzun süre alanlarda tolerans ve fiziksel bağımlılık
10)İlaç birden kesilirse anksiyete, tremor, uyku bozukluğu, huzursuzluk vb. semptomlarla seyreden YOKSUNLUK SENDROMU
BARBİTÜRATLARGENEL BİLGİLER
Üre ile malonik asidin kondansasyon ürünü olan barbitürikasid türevleridirler.
Kompleks nöron ağı olan Retiküler Aktive Edici Sistem (RAS) ve beyin sapına yerleşmiş, bilinç ile birlikte birkaç vital işlevi kontrol eden düzenleyici merkezleri deprese ederek etkilerini gösterirler.
Pratik kullanımdaki konsantrasyonları ile sinir aksonları yerine sinir sinapslarının işlevlerine etki ederler.
Eksitatörnörotransmitter (örneğin asetilkolin) geçişini engellerken, inhibitör nörotransmitter (örneğin g-amino butirik asit) geçişini artırırlar.
Spesifik mekanizmaları, presinaptiktransmitter salınımını azaltmak ve postsinaptik olarak reseptörlerle etkileşime girmektir
BARBİTÜRATLARIN SİSTEMSEL ETKİLERİ
Kardiyovasküler etkileri: İlacın toplam dozuna, veriliş hızına, önceden kullanılan ilaçlara, hastanın durumuna bağlı olarak değişir. Kalp kasına direkt depressif etkisi vardır. Hipotansiyon, atım hacminde azalma yapar. Kalp atım hızında artış yapar. Enjeksiyon hızının yavaşlatılması ile titre edilerek verilmesi bu sorunların azalmasına yardımcı olacaktır.
Solunum Sistemine etkileri; Barbitüratlarmedüllerventilatör merkezi deprese etmesi nedeni ile hiperkarbi ve hipoksiyeventilatör yanıt azalır. İndüksiyon dozu bu nedenle apne oluşturur. Hava yollarındaki refleksleri inhibe etmedikleri için bu sırada yapılacak laringoskopi gibi bir uyarı ya da astımlı hastalarda bronkospazma ya da laringospazma oluşabilir.
Serebral etkileri: Serebral damarlarda vazokonstriksiyon yapmaları nedeni ile barbitüratlar, serebral kan akımı ve metabolizma hızını azaltırlar. İntrakranial basınçtaki azalma arter kan basıncındaki düşmeden daha çok olduğu için serebralperfüzyon basıncı (CPP) genellikle artar. Tedavi amaçla bu etkisinden yararlanarak intrakraniyal basıncın düşürülmesinde kullanılır. Antikonvülsan etkisi nedeni ile statusepileptikusta seçilen ilaçtır. Santral sinir sisteminde depresyona neden olan barbitüratlar, verilen doza bağlı olarak hafif sedasyondan bilinç kaybına kadar geniş bir alanda etki eder. Ağrı duyusunu seçici (selektif) olarak ortadan kaldırmadıkları gibi subanestezik dozda verildiklerinde ağrı eşiğini düşürdükleri için antianaljezik etki gösterebilirler. Bu sırada sempatik yanıt olarak taşikardi, takipne, kan basıncında yükselme, terleme ve midriazis görülebilir.
Böbrek üzerine etkiler: Barbitüratlar kan basıncındaki düşme ile orantılı olarak böbrek kan akımını ve glomerülerfiltrasyon hızını azaltırlar.
Karaciğere etkileri: Karaciğer kan akımını azaltırlar. Kronik barbitürat verilmesi ilaç biyotransformasyonunu ters yönde etkiler. Aminolevulinikasidsentetaz enziminin indüksiyonu porfirin oluşumunu stimüle eder. Bu durumda yatkın kişilerde akut intermittantporfiria veya variegateporfiria krizini başlatabilir.
İmmünolojik etkileri: Anafilaktik ve anaflaktoidallerjik reaksiyonlar ender olarak görülür. Ancak sülfür içeren tiobarbitüratlarınmast hücrelerinden histamin serbestleştirdiği invitro olarak gösterildiğinden astımlı ve atopik bünyeli hastalarda tiyopental kullanılmamasını öneren yazarlar vardır.
BENZODİAZEPİN VE BARBİTÜRAT BAĞIMLILIĞI
İlaç kullanımı sırasında ortaya çıkan ve kişinin önceden değer verdiği davranışlarına öncelik kazanan birçok fizyolojik, davranışsal ve bilişsel değişikliklerle belirli bir durumdur. Aşağıdakilerden üç ya da daha fazlası son bir yıl içinde bulunuyorsa kesin bağımlılık tanısı konabilir.
• İlacı almak için çok güçlü bir istek veya zorlantı
• İlaç alma davranışını denetlemede güçlük (başlangıç, bırakma ve kullanım dozu bakımından)
• İlaç kullanımı azaltıldığında ya da kesildiğinde yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması
• Daha düşük dozlarda ortaya çıkan etkilerin ortaya çıkabilmesi için daha yüksek ilaç dozlarına gerek duyulması
• İlacı elde etmek, kullanmak, etkilerinden kurtulmak için harcanan zamanın diğer ilgi ve uğraşlara yer bırakmayacak şekilde gittikçe artması
• Aşırı ilaç kullanımı nedeniyle karaciğer bozukluğu, ilaç kullanım dönemlerini izleyen depresif duygudurumu, bilişsel yetilerde bozulma gibi zarar görüldüğüne ilişkin açık verilere karşın ilaç kullanımını sürdürme
BENZODİAZEPİN VE BARBİTÜRAT BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Hipnotikya da sedatif bağımlılığı olan birisi için tedavi birkaç aşamalıdır.
İlk bölüm bir süredir alınan ilacı kesme tedavisidir. Bu dönemde ilacın kesilmesi sonucu olağan yoksunluk belirtilerinin ortadan kalkmasına yardımcı olan ilaç kullanımı ve diğer tıbbi müdahaleleri içerir.
Rehabilitasyon dönemi: Bu dönemde kişi artık ilaç yoksunluğundan kurtulmuştur. Yaşamdaki normal işlevlere dönebilme ve ilaçsız yaşama uyum sağlama bakımından hastaya bilgi ve beceriler kazandırılmaya çalışılır. Bunun için terapötik girişimlerden yararlanılır.
Nüksü (Relapsı) önleme: Tedavi modellerine göre değişmekle birlikte tekrar ilaç alımının ve bağımlılık belirtilerinin ortaya çıkmasını öteleyen psikoterapötik girişimler ve destek grupları ağırlıklı takip programlarıdır. Bu aşamada aynı zamanda ilaç tedavilerin yeri vardır. Tedavinin sonuçları ile ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır. Sonuçlar % 50’nin üzerinde tekrar benzodiazepin ya da başka bir maddeye geri dönmediğini göstermektedir.
BENZODİAZEPİN VE BARBİTÜRATLARA BAĞLI PSİKOZ
Akut olarak gelişen tabloda işitsel halüsinasyon ve paranoid sanrılar ön plandadır. Alkol psikozuna benzer. Klinik tablo düzelene kadar antipsikotik uygulanır ve tablo düzelince ilaç kesilir.
BENZODİAZEPİN VE BARBİTÜRATLARA AMNEZİK SENDROM
Sedatifve hipnotik kullanımına bağlı olarak gelişen amnezik sendrom oluştuğunda hastaya tanı koydurucu bulgular şunlardır:
Yakın bellekte (yeni bilgileri öğrenme) bozulma, zaman kavramında (kronolojik sıralama gibi) bozulma
Kronik ilaç kullanımına ilişkin öykü ve nesnel kanıtın olması
Anlık bellekte, bilinçte ve genel bilişsel yetilerde bozulmanın olmayışı
Genellikle belirgin apati, girişim yoksunluğu ve kendine özen göstermeme gibi kişilik değişikliklerinin görülmesi. Konfabulasyonların olması tanı koymak için bir kural olmasa da sık görülen durumlardır. Bu tablo kronik bir durum olup acil müdahaleden daha çok bu durumun tedavisi ve madde kullanımının durdurulması amaçlanır.
KAYNAKÇA
DSM-V Tanı Kılavuzu
Sağlık Bakanlığı Madde Bağımlılığı Tanı ve Tedavi Kılavuzu
Ruh Sağlığı ve Bozuklukları(Prof. Dr. Orhan ÖZTÜRK)
HAZIRLAYAN: Dr. Güney DENİZ